– rozmowa z prof. dr hab. n. med. Marleną Broncel z Kliniki Chorób Wewnętrznych i Farmakologii Klinicznej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi.

Załóżmy taki scenariusz: niespełna 40-letnia pacjentka, od dawna cierpi na bóle kończyn dolnych i górnych, odwiedziła wielu lekarzy, m. in. reumatologa, ortopedę, neurologa, i żaden z nich nie postawił jednoznacznej diagnozy, proponując jedynie leczenie objawowe. Dopiero kiedy trafiła do szpitala z powodu operacji ścięgna Achillesa, wyjaśniło się, skąd te dolegliwości. Złogi tłuszczu, jakie się uwidoczniły, nie pozostawiały wątpliwości: to hipercholesterolemia rodzinna. Czy istotnie tak trudno ją zdiagnozować? I co by się stało, gdyby ta pacjentka nie trafiła na stół operacyjny z zupełnie innej przyczyny?

Hipercholesterolemia, nie tylko ta rodzinna, ale każda, polegająca na wysokim stężeniu cholesterolu całkowitego i cholesterolu LDL-C, długo nie daje żadnych objawów. Ale to nie znaczy, że jest trudna do zdiagnozowania, bo wystarczy wykonać lipidogram, żeby przekonać się, jakie są stężenia cholesterolu we krwi. Pierwsze objawy mogą być niecharakterystyczne i dotyczyć różnych obszarów. Złogi cholesterolowe, gromadząc się w osoczu, prowadzą bowiem do zmian miażdżycowych, zwężenia naczyń i niedokrwienia różnych narządów. Tak więc mogą powodować bóle dławicowe w klatce piersiowej, zawroty głowy, a jeśli doszło do miażdżycy tętnic szyjnych – bóle rąk, nóg czy brzucha.

Nieleczona, późno wykryta hipercholesterolemia to zwiększone ryzyko udarów, zawałów, a hipercholesterolemia rodzinna (ang. familial hipercholesterolemia) owo ryzyko jeszcze bardziej zwiększa i stanowi wyzwanie diagnostyczno-kliniczne.

Dlaczego hipercholesterolomia rodzinna jest groźniejsza od tej „zwykłej”?

Hipercholesterolemia rodzinna, co wynika już z samej nazwy, jest uwarunkowana genetycznie i występuje rodzinnie. O ile wyższe stężenia cholesterolu są dość typowe dla osób starszych, o tyle w hipercholesterolemii rodzinnej wysokie stężenia mogą występować nawet u kilkuletnich dzieci! I to jest bardzo niebezpieczne, bo grozi licznymi powikłaniami, głównie ze strony układu sercowo-naczyniowego. Ryzyko sercowo-naczyniowe w tej grupie pacjentów jest aż 20 razy wyższe niż w populacji bez rodzinnej hipercholesterolemii. U nieleczonych pacjentów choroba wieńcowa rozwija się z reguły przed ukończeniem 55. roku życia u mężczyzn, a u kobiet przed ukończeniem 60 lat.

To jest bardzo ciekawa jednostka chorobowa. Podwyższony cholesterol kojarzy nam się zazwyczaj z kimś, kto nie jest aktywny fizycznie, ma nadwagę lub jest otyły, nieprawidłowo się odżywia, pali papierosy, nadużywa alkoholu. Tymczasem pacjent obciążony hipercholesterolemią rodzinną może być szczupły, uprawiać sport, nie mieć złych nawyków żywieniowych. I może też być młody. Lekarze bardzo się dziwią, kiedy taka osoba dostaje zawału.

Dziwą się, bo nie podejrzewają, że to może być hipercholesterolemia spowodowana uszkodzeniem genu?

Właśnie. Z pewnością potrzeba większej edukacji lekarzy. Już nawet nie chodzi tylko o tego pacjenta z zawałem, ale też o jego rodzinę. To ona powinna zostać przebadana pod kątem hipercholesterolemii i otoczona odpowiednią opieką, tak aby zapobiec podobnym incydentom. Sygnałem ostrzegawczym zawsze powinien być znacznie podwyższony poziom cholesterolu całkowitego i LDL-C, co w połączeniu z obciążającym wywiadem rodzinnym już daje obraz hipercholesterolemii rodzinnej.

Podwyższony poziom cholesterolu, nieraz znacznie, ma ponoć ponad 60 proc. Polaków…

Ale w przypadku hipercholesterolemii chodzi o naprawdę wysokie stężenia. Cholesterol całkowity o wartościach 350–550 mg/dl i LDL-C 200–400mg/dl przy prawidłowym stężeniu trójglicerydów może wskazywać na hipercholesterolomię rodzinną. Zasadniczo wygląda to tak, że można ją podejrzewać, gdy u dorosłych stężenie cholesterolu całkowitego jest wyższe niż 310 mg/dl lub LDL-C wyższe nić 190 mg/dl, a u dzieci, gdy te wartości wynoszą odpowiednio powyżej 230 mg/dl i powyżej 160 mg/dl. Trzeba podkreślić, że nawet wysoki poziom tzw. dobrego cholesterolu HDL nie oznacza, że nie jest się narażonym na miażdżycę, gdyż o ryzyku sercowo-naczyniowym przesądza wysokie stężenie LDL-C.

Jak często w populacji występuje hipercholesterolemia rodzinna?

O wiele częściej niż kiedyś sądzono, pojawia się u jednej na 200–300 osób. W naszym kraju trudno jednak dokładnie określić liczbę chorych, gdyż nie prowadzi się odpowiednich rejestrów. Okło 40 proc. nie wie, że ją ma, około 50 proc. nie jest leczona. To najczęstsza spośród uwarunkowanych genetycznie chorób, których rozpoznanie wciąż szwankuje.

Wysoki cholesterol „zbija się” statynami. Czy te leki również są stosowane w hipercholesterolemii rodzinnej?

Zaczynamy od statyn, to jest pierwszy krok. Jeśli jednak silna statyna w dużej dawce nie pomaga, dołączamy kolejny, refundowany lek – ezetymib. Ale jeśli i to nie pomaga, wskazana jest terapia przeciwciałem monoklonalnym PCSK 9, dzięki któremu możliwa jest redukcja LDL-C nawet o 60 proc. To skuteczna terapia, znacznie redukująca ryzyko wystąpienia incydentów sercowo-naczyniowych, ale niestety, polscy pacjenci mają do niej trudny dostęp. Jeden z leków jest co prawda dostępny w ramach programu lekowego, ale warunki przystąpienia są tak rygorystyczne, że większość chorych nie zostaje zakwalifikowana. Przykładowo, jeśli pacjent był przez pół roku leczony dostępnymi u nas lekami, a jego cholesterol LDL wynosi 159 mg/dl, to już się do programu nie dostanie, ponieważ warunkiem jest poziom LDL wyższy niż 160. To przecież absurdalne!

Drugi lek, ewolokumab, mimo że otrzymał pozytywną opinię Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji, nie znalazł się w żadnym programie. Oba leki uzyskały w badaniach bardzo wysokie rekomendacje, zarówno pod względem skuteczności, jak i bezpieczeństwa – oba znacznie zmniejszają ryzyko sercowo-naczyniowe.

Jeden lek w programie lekowym, do którego tylko nieliczni pacjenci mogą się zakwalifikować, drugi wciąż całkowicie niedostępny… A gdyby oba znalazły się na liście refundacyjnej, co dałoby to pacjentom, lekarzom, całemu systemowi? To chyba byłaby idealna sytuacja?

Te dwa leki co prawda wykazują podobne działanie, ale być może pacjenci będą na nie różnie reagować. U jednego chorego skuteczniejszy okaże się alirokumab, a u drugiego ewolokumab. Możliwość wyboru, szerszy wachlarz lekowy to dla lekarza i dla pacjenta idealna sytuacja. A jeśli chodzi o system, to pojawia się wtedy konkurencyjność, firmy mogą obniżać cenę leku, co przecież ma duże znaczenie.

A jeśli nie te nowoczesne leki, to co pozostaje polskim pacjentom?

Pozostaje przypominający dializę zabieg aferezy LDL, który polega na mechanicznym usuwaniu cząstek LDL z surowicy. Wiąże się on jednak z pewnymi niedogodnościami – jest uciążliwy dla pacjenta, trwa od 2 do 4 godzin i trzeba go powtarzać co 1–2 tygodnie.  A wykonują go tylko nieliczne placówki.

Wróćmy jeszcze do podstawy terapii, czyli do statyn. Od kilku lat nasila się w Polsce ruch antystatynowy. Niektórzy pacjenci rezygnują z nich, obawiając się skutków ubocznych. Czy jest się czego bać?

To bardzo groźne zachowania. Statyny stosujemy od ponad 30 lat, są podstawą leczenia hipercholesterolemii i w odpowiedniej dawce powodują regresję cholesterolu, hamują rozwój miażdżycy. Twierdzenie – z którym możemy się czasem spotkać – że statyny pozbawiają nas w ogóle cholesterolu, jest nieprawdziwe. My tylko dążymy do uzyskania takiego poziomu, żeby cholesterol spełniał swoje funkcje w organizmie, nie stwarzając ryzyka chorób sercowo-naczyniowych.

Jakie działania należałoby podjąć, żeby hipercholesterolemia rodzinna nie była tak dużym i, jak twierdzą eksperci, narastającym problemem? Czy tam, gdzie w grę wchodzą geny, profilaktyka w postaci odpowiedniej diety i aktywności fizycznej ma jakieś znaczenie?

Zawsze ma znaczenie. Ale to, do czego powinniśmy dążyć, to wprowadzenie skriningu w kierunku hipercholesterolemii rodzinnej. Przykładem może być Holandia, gdzie badaniami przesiewowymi LDL-C objęto 6-letnie dzieci. Takimi badaniami należałoby objąć ponadto tych dorosłych, u których występuje zwiększone ryzyko sercowo-naczyniowe. Jeśli weźmiemy pod uwagę, że konsekwencją nieleczenia hipercholesterolemii rodzinnej jest skrócenie życia o 20–30 lat, to takie działania mają ogromną wartość.